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铁道部产品质量监督检验中心检验委托书（协议） |
| 编号：200 W- |
文件号：ZJZ425-1-2001 |
| 委托单位 |
名称 |
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| 地址 |
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邮编 |
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联系人 |
姓名： |
| 电话： |
| 生产单位 |
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| 样品 |
名称型号 |
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数量 |
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| 取样方式 |
委托方送样□
检验单位抽样□ 其它□ |
| 抽样方法 |
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样品状态 |
外观未见异常、性能待查 |
| 检后处理 |
自提□
邮寄□ 报废□ 本中心处理□ |
| 检验 |
检验依据 |
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| 检验项目与要求 |
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| 完成日期 |
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完成方式 |
加急□
正常□ |
| 检验报告 |
编号 |
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交委托方份数 |
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| 发送方式 |
自取□
邮寄□ 其它□ |
| 检验收费 |
总计 |
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付款方式 |
预付□
一次结清□ |
| 预付费用 |
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预付时间 |
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| 余额费用 |
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结清时间 |
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| 委托方承诺 |
1.
我方同意按标准图纸（方法）进行检验；
2.
及时提供必要资料、样品真实。对中心出具的报告不作部分复制；
3.
我方负担检验费用，并按委托协议约定方式、时间付款。 |
| 检验单位承诺 |
1.公正、科学、准确地完成本次检验，并出具报告；
2.为委托方保守技术机密、保护委托方专利权。 |
铁道部产品质量监督检验中心
工商银行新街口分理处
029－057673－09 |
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| 双方代表签字 |
委托方：
（章） 月 日 检验单位： （章） 月 日 |
| 备注 |
（如果样品有附件及技术文件可在本栏内注明） |
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注明：1．本委托书（协议）一式两份，委托方与检验单位各执一份，经授权签字人签字或盖章后生效；2．委托方根据双方协商约定内容填写，黑框内由检验单位填写；3．检验内容要写明技术标准中的有关条款号；4．样品在领取（发送）检验报告后十五日内如不取回，按“中心”有关规定处理。 |
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